■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.10.26>
[ ] 알선	신청서
[ ] 조정
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	알선: 3개월 이내 조정: 9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소	법 인 (전화번호: )
개 인 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명
주소
피신청인	상호(명칭)
성명(대표자)
주소	법 인
개 인
환경피해 발생의 일시ㆍ장소
알선ㆍ조정을 구하는 취지 및 이유
분쟁의 경과
참고자료
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 (［ ］알선 ［ ］조정)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료(수입증지요금계기, 신용카드 등으로 납부) 알선: 10,000원 조정: 시행령 별표 또는 시ㆍ도 조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											○○환경분쟁조정위원회
				신청서 작성										▶	접 수
															▼
															알 선ㆍ 조 정
															▼
					통 지		◀								합 의