재정신청 동의, 개인별 피해금액 및 대표자 선정 동의서

(설명) 동 양식은 신청인이 다수인인 경우, “재정신청서”의 신청인 서명과 개인별 피해금액 및 “대표자 선정”의 대표자 선정에 동의한다는 뜻으로 작성하는 것입니다.

(개인별로 직접 서명날인하며, 18세 미만인 미성년자는 친권자가 대신 날인 가능)

성명	주소 (생년월일)	피해내역 및 금액(만원)				서명·날인 또는 지장
		계	정신적 피해	건물 피해	기타 피해
합계

주) “기타피해”란에는 정신적피해와 건물피해 외 다른 피해가 있을 경우에만 그 내용 기재