■ (예시) 공장 매연, 악취로 인한 피해의 경우
재 정 신 청 서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자) 000외 5명	생년월일 000000
주소	법 인 (전화번호: 000-000-0000 )
개 인 서울시 00구 00동 123-5번지 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명 000(신청인이 다수인 경우 3명까지 대표자 선정가능)
주소 서울시 00구 00동 123-5번지
피신청인	상호(명칭) 00회사 00제조공장 (별첨2)
성명(대표자)
주소	법 인 서울시 00구 00동 123-2번지
개 인
환경피해발생의 일시ㆍ 장소	‘10. 6~현재까지, 00구00동 123-5번지 신청인 거주지
재정을 구하는 취지 및 이유	00(주)00공장 매연, 악취로 인한 건강 및 정신적 피해 배상청구(별첨3), 6하원칙에 준하여 작성
피해금액 또는 예상 피해금액	총 20,000,000원(별첨4)
분쟁의 경과	‘10.6월부터 00공장 직원과 수 차례 협의(별첨5)
참고자료	세대별 주민등록등본 각1부, 관련사진 등 참고자료
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	000외 5명 (서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없 음	수수료(수입증지요금계기, 신용카드 등으로 납부) 시행령 별표 또는 시ㆍ도조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2012.10.26>
선정대표자 선정
접수번호				접수일
사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
신청인	0 0 0 외 5 명
피신청인
선 정 대표자	성명 0 0 0 (서명 또는 인)						생년월일 0 0 0 0 0 0
	주소 서울시 00구 00동 123-5번지 (전화번호: 000-0000-0000 )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
「환경분쟁 조정법」 제19조제1항에 따라 위 사람들을 분쟁조정 신청인들의 대표자로 선정합니다.
년 월 일
신청인					0 0 0 외 5명
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류		신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부						수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

별첨1. 신청인별 피해금액 및 대표자 선정 동의서

성 명	주 소	피해내역 및 금액(천원)			서명․날인 또는 지장
		계	인체건강피해	정신적
총6명	합 계	10,000	4,000	6,000
○○○	00구 00동 123-5호	3,000	2,000	1,000	(신청인 각자의 날인)
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	123-6호	3,000	2,000	1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″

별첨2. 피신청인 명단

○ 피신청인 1 : 00주식회사 대표이사 0 0 0

(00시 00구 00동 1234번지, 전화 02-1234-1234)

생산제품 : 폐종이류로 재생종이 및 골판지 생산

별첨3. 재정신청 사유

○ 2008. 1월부터 공장이 가동되었으나 별 이상이 없다가 ‘10 .6월 인쇄시설 설치 이후부터 공장안에서 발생되는 매연․악취로 인하여 신청인들이 숨을 쉴 수가 겂을 정도로 정신적 고통이 크며, 건강상 문제가 발생하여 병원치료를 받는 등 피해가 있어 00(주) 공장에 적정한 조치를 하여 줄 것을 요청하였으나, 아무련 조치를 하지 아니하여 인체건강 피해와 정신적 피해에 대한 배상이 이루어져야 합니다.

별첨4. 피해배상 청구내역

피해내역	피해액(원)	비 고
정신적피해 인체건강피해	6,000,000 4,000,000	1인당 1백만원
계	20,000,000

별첨5. 분쟁의 경과

○‘08. 초 ○‘10. 6. 중순 ○‘10. 6. 하순 ○‘10. 7. 중순 ○‘10. 7. 하순 ○‘10. 8. 초순 ○‘10. 6. 중순 ~현재까지 ○‘10. 9.15 ○‘10. 9.29	: 00주식회사 00공장 가동 : 소각로 소각시작 매연․악취 발생 : 공장직원에게 피해발생사실 통보 및 대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음 : 공장장에 피새발생사실 통보 및 대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음 : 관계기관에 민원제기(사본 별첨) : 관계기관에서 민원에 대하여 회신(사본별첨) : 피해가 계속되어 공장 관계자에게 대책마련을 수 차례 요청하였으나 개선되지 않았음 : 공장장에게 피해에 대한 적절한 배상을 요청 : 00(주)에서 법대로 하라고 회신

별첨6. 첨부서류

○ 인체건강피해

- 전문의사의 건강진단서 및 소견서

- 피해자의 진료비 내역 등

○ 정신적피해 : 주민등록등본