■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2012.10.26>
선정대표자	[ ] 해임
[ ] 변경
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일
사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
신청인	외 명
피신청인
당초 선정 대표자	성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
([ ]해임 [ ]변경)된 대표자	성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
「환경분쟁 조정법」 제19조제5항에 따라 분쟁조정 신청인들의 대표자로 선정하였던 위 사람들을 (［ ］해임［ ］변경) 합니다.
년 월 일
신청인	외 명
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류	신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)