■ (예시)공사장 소음․진동․먼지로 인한 건물균열 및 정신적 피해의 경우
[ ] 원 인	재 정 신 청 서
[ ] 책 임
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자) 000외 15명	생년월일 000000
주소	법 인 (전화번호: 000-000-0000 )
개 인 서울시 00구 00동 123-5번지 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명 000(신청인이 다수인 경우 3명까지 대표자 선정가능)
주소 서울시 00구 00동 123-5번지
피신청인	상호(명칭) 직접 피해를 준 시공회사는 물론 사업시행자와 허가관청도 피신청인에 포함가능 (별첨2)
성명(대표자)
주소	법 인 서울시 00구 00동 123-2번지
개 인
환경피해발생의 일시ㆍ 장소	‘10. 1~현재까지, 00구00동 123-5번지 신청인 거주지
재정을 구하는 취지 및 이유	공사장 소음․진동․먼지로 인한 건물균열 및 정신적 피해 배상청구(별첨3), 6하원칙에 준하여 작성
피해금액 또는 예상 피해금액	총 33,000,000원(별첨4)
분쟁의 경과	00월부터 시공회사 등에 피해방지 요구했으나 무응답(별첨5)
참고자료	세대별 주민등록등본 각1부, 건축물관리대장, 견적서, 관련사진 등 참고자료
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	000외 15명 (서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없 음	수수료(수입증지요금계기, 신용카드 등으로 납부) 시행령 별표 또는 시ㆍ도조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2012.10.26>
선정대표자 선정
접수번호				접수일
사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
신청인	0 0 0 외 15 명
피신청인
선 정 대표자	성명 0 0 0 (서명 또는 인)						생년월일 0 0 0 0 0 0
	주소 서울시 00구 00동 123-5번지 (전화번호: 000-0000-0000 )
	성명 0 0 0 (서명 또는 인)						생년월일 0 0 0 0 0 0
	주소 서울시 00구 00동 123-6번지 (전화번호: 000-0000-0000 )
	성명 0 0 0 (서명 또는 인)						생년월일 0 0 0 0 0 0
	주소 서울시 00구 00동 123-7번지 (전화번호: 000-0000-0000 )
「환경분쟁 조정법」 제19조제1항에 따라 위 사람들을 분쟁조정 신청인들의 대표자로 선정합니다.
년 월 일
신청인					0 0 0 외 15명
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류		신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부						수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

별첨1. 신청인별 피해금액 및 대표자 선정 동의서

성 명	주 소	피해내역 및 금액(원)			서명․날인 또는 지장
		계	건축물 피해	정신적
총16명	합계	33,000	17,000	16,000
○○○	00구 00동 123-5호	4,000	3,000	1,000	(신청인 각자의 날인)
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	123-6호	7,000	6,000	1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	123-7호	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
이○○	“	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	123-8호	9,000	8,000	1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	123-9호	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″
○○○	123-10호	1,000		1,000	″
○○○	“	1,000		1,000	″

별첨2. 피신청인 명단

○ 피신청인 1 : 00건설주식회사 대표이사 0 0 0 (시공회사)

(00시 00구 00동 1234번지, 전화 02-1234-1234)

○ 피신청인 2 : 00재건축조합 조합장 0 0 0 (사업시행자)

(00시 00구 00동 1235번지, 전화 02-2345-2345)

별첨3. 재정신청 사유

○ 환경분쟁조정위원회에 신청하시게 된 이유 및 경위를 6하 원칙에 의해 작성, 가능한 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.

(피해 원인자는 누구인지, 어떠한 환경적인 원인으로 어떠한 피해를 입고 있는지, 어디서 및 언제부터 피해를 입었는지, 상대방과 어떠한 과정을 거쳤으며 왜 환경분쟁조정신청을 하게 되었는지 등을 포함

별첨4. 피해배상 청구내역

피해내역	피해액(원)	비 고
정신적피해 건물 균열부분 보수비 누수에 따른 방(3개)수리비 구조안전진단 및 견적료	16,000,000 8,000,000 6,000,000 3,000,000	1인당 1백만원
계	33,000,000

※ 실제 지출한 비용은 지급액, 정신적 피해 등 지출하지 않은 비용은 피해정도, 피해기간 등을 고려해서 대략 산정

별첨5. 분쟁의 경과

○‘10. 1. 1 ○‘10. 1.15 ○‘10. 1.20 ○‘10. 1.31 ○‘10. 2.10 ○‘10. 3. 1 ○‘10. 3.30 ○‘10. 4.15 ○‘10. 4.30	: 아파트 터파기 공사 시작 및 소음․진동․먼지 발생 : 현장소장에게 피해발생사실 통보 및 대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음 : 사업시행자인 재건축조합에 피해발생사실 통보 및 대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음 : 구청 주택과, 건축과, 환경과(소음측정 등)에 민원제기 : 구청 민원 회신(소음, 먼지 방지대책 이행지시) : 구청의 지시에도 불구하고 소음․먼지 피해가 계속되어 현장 관계자에게 대책마련을 수차례 요청하였으나 개선되지 않았음. : 시공회사에게 피해 배상 요청 : 시공회사에서 법대로 하라고 회신 : 주민모임에서 분쟁조정 신청 논의

별첨6. 첨부서류

○ 건물피해(건물주에 한함)

- 사업자등록증이 있는 업체에서 보수할 부분에 대한 견적서

- 건축물관리대장(또는 등기부등본)

- 피해사진(있는 경우)

○ 정신적피해

- 주민등록등본(최근 3년이내로서 세대주의 전입일보다 가족의 전입일이 빠른 경우는 그 가족의 초본 첨부)

※ 정신적 피해 보상요구는 세입자도 신청이 가능