■ (예시) 층간소음으로 인한 정신적 피해의 경우
[ ] 원 인	재 정 신 청 서
[ ] 책 임
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자) 000	생년월일 000000
주소	법 인 (전화번호: 000-000-0000 )
개 인 서울시 00구 00동 123-5번지 00아파트 000동 000호 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명 000(신청인이 여러 세대가 신청하는 경우 3명까지 대표자 선정가능)
주소 서울시 00구 00동 123-5번지
피신청인	상호(명칭)
성명(대표자) 위층거주자 성명
주소	법 인 서울시 00구 00동 123-5번지 00아파트 000동 000호
개 인
환경피해발생의 일시ㆍ 장소	‘10. 1~현재까지, 00구 00동 123-5번지 00아파트 000동 000호 신청인 거주지
재정을 구하는 취지 및 이유	위층 소음으로 인한 정신적 피해 배상청구(별첨1), 6하원칙에 준하여 작성
피해금액 또는 예상 피해금액	총 2,000,000원(특별히 정한기준 없음. 피해자 재량으로 산출)
분쟁의 경과	00년 0월부터 현재까지 분쟁진행 경과(별첨2)
참고자료	주민등록등본 1부
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	000 (서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없 음	수수료(수입증지요금계기, 신용카드 등으로 납부) 시행령 별표 또는 시ㆍ도조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

별첨1. 재정신청 사유

○ 환경분쟁조정위원회에 신청하시게 된 이유 및 경위를 6하 원칙에 의해 작성, 가능한 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.

(피해 원인자는 누구인지, 어떠한 환경적인 원인으로 어떠한 피해를 입고 있는지, 어디서 및 언제부터 피해를 입었는지, 상대방과 어떠한 과정을 거쳤으며 왜 환경분쟁조정신청을 하게 되었는지 등을 포함

○ 저와 남편은 2010년 1월경에 현재 아파트로 이사 와서 거주하게 되었는데. 이사 한 당일날부터 윗층의 소음이 저녁까지 너무 심하여 이사온 다음주에 윗층으로 올라가서 조용히 해달라고 요청 하였습니다. 그 이후에도 매일 뛰는 소리가 들렸고 정신적으로 큰 고통을 겪었습니다. 거의 일주일에 한번씩은 경비실에 연락하여 주의를 당부하였지만 전혀 말이 통하지 않았습니다. 또한 관리사무소와 입주자대표회의에 중재를 요청하여 대화의 기회를 가졌으나 개선되지 않았습니다.

○ 항상 다른 집에 피해가 가지 않도록 주의해야 하는것은 너무나 당연한 일이지만 우리 부부는 최소한 퇴근 후 저녁시간과 주말에만 조용히 해줄 것을 원했을 뿐인데 그마저도 불가능한 상황입니다. 윗집은 아이가 종일 뛰는 것을 뻔히 알면서도 매트를 깔거나 슬리퍼를 신기는 등의 주의를 전혀 하고 있지 않고 아랫층을 전혀 배려하지 않는 생활을 계속 하고 있습니다. 그에 따른 피해가 막심한 상황입니다.

별첨2. 분쟁의 경과

○‘10. 1. 1 ○‘10. 1.15 ○‘10. 1.20 ○‘10. 1.31 ○‘10. 2.10 ○‘10. 3월 ○‘10. 4.15	: 위층집 이사옴 : 위층 거주자에 경비실을 통해 양해를 구함 : 위층 거주자에 방문 시정요구 : 경찰서에 신고 : 관리사무소에 중재요청하여 대화해결 모색 : 위층에 수차례 시정요구 : 서울시 환경분쟁조정 신청