선정대표자 선정 동의서

성명	주소 (생년월일)	피해내역 및 금액(만원)				서명·날인 또는 지장
		합계	정신적 피해	건물 피해	기타 피해
합 계

※ “기타피해”란에는 정신적피해와 건물피해 외 다른 피해(건강상, 영업상 등)가 있을 경우 그 내용 기재