■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식]
선정대표자 선정
접수번호				접수일
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신청인	외 명
피신청인
선 정 대표자	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제33조제1항에 따라 위 사람들을 환경분쟁조정 신청인들의 대표자로 선정합니다.
년 월 일
신청인					외 명
서울특별시환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
구비서류		신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부						수수료 없음