■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식]
[ ] 제 척	신청서
[ ] 기 피
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	20일
안 건
신청인
신청 취지
신청 원인
소명방법
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제22조 및 같은 법 시행령 제10조제1항에 따라 위와 같이 (［ ］제척 ［ ］기피)를 신청합니다.
년 월 일
신청인	주소
성명	(서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
첨부서류	제척ㆍ기피 사유를 소명하는 자료 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	통 지
신청인			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)