■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식]
참 가 신 청 서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	20일
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신 청 인
피신청인
참가신청인
선정대표자 (또는 대리인)
환경피해 발생 일시 및 장소
피해액 및 그 산출근거
참가 취지
참가 이유
분쟁의 경과
참고자료
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제34조제1항 및 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
참가신청인	주소
성명	(서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료(수입인지 또는 수입증지) 시행령 별표 또는 시ㆍ도 조례 참조

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처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
참가신청인							처리기관							신청인
							환경분쟁조정피해구제위원회
		참가신청서 작 성						▶	접 수							▶	통 지
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																	검 토
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	통 지			◀					승 인		◀						의견 제출